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医疗卫生单位内部控制问题及对策

2018-04-25 11:29来源:税务学习网

2009年,随着《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009~2011年深化医药卫生体制改革实施方案》的发布,我国新一轮的医改拉开了序幕,时隔七年,2016年在此基础上又对该方案进行了进一步的完善。新医改既为“看病难,看病贵”提出了建设性的解决途径,又给医疗卫生单位的内部管控提出新的要求。在新医改政策下,医疗卫生单位如何能够提升自身的管理水平呢?笔者认为,构建合适的内部控制制度是关键。本文以内部控制为研究对象,通过分析新医改政策对医疗卫生单位的新要求和当前我国医疗卫生单位内部控制存在的主要问题基础上,并针对问题提出相应的解决对策。

一、新医改对医疗卫生单位内部控制的新要求

新的医疗卫生体制改革对医疗卫生单位的经营管理提出了新的挑战,因此对其内部控制制度的建设也提出了新的要求,具体体现在:

(一)新医改引入的民营医疗和合资医疗促使医疗卫生单位面临的市场化竞争压力较大,内部控制的侧重点应当向经营管理风险管控侧重

新医改政策将民营医院和合资医院引入医疗卫生体制,给原有的公立医院带来了竞争压力,给卫生管理行政事业单位的管理带来了挑战,压力和挑战的重点在于经营管理风险的管控问题。因此内部控制的侧重点应当会随着新医改政策的实施而有所变化。

(二)新医改建立的国家基本药物制度和药品招标采购制度改革给医疗卫生单位内部控制提出了新内容

国家基本药物制度和药品招标采购制度改革给医疗卫生单位的内部控制制度提出了新内容,内部控制制度这方面应当有具体的管控措施,以保证国家政策的落实,同时也可以有效规避采购方面舞弊行为和风险。

二、新医改下医疗卫生单位内部控制存在的问题

(一)医疗卫生单位没有建立完整的内部控制框架体系

内部控制框架是一个单位内部控制执行的基础因素,国际上通用的框架体系是控制环境、风险评估、控制活动、信息与沟通和监控五要素框架,而这五要素从它们彼此之间的关系来区分,可以分为三个层级,即治理层级、具体业务层级和监督层级,其中控制环境和风险评估应当属于治理层级,控制活动应当属于具体业务层级,监控则属于监督层级,信息与沟通贯穿于三个层级。但是在实践中,大多数医疗卫生单位仅对具体业务层级的一些经济活动加以控制,而对治理层级和监督层级不重视,造成本单位的内部控制框架体系不完整,内部控制效果不理想。

(二)各个框架层级存在的问题

1.治理层存在的问题

从上文的分析来看,治理层的主要任务在于为内部控制提供一个有效的控制环境来规避医疗卫生单位经济活动中的风险,以提升本单位的经营管控水平。但是在实践中,很多单位存在诸多问题:权责划分不明确,存在领导层级过于权威的现象;对内部控制的重视程度不够,导致内部控制环境建立的基础较弱,不能有效实施;风险意识不足,未建立本单位的风险管控机制。

2.具体业务层存在的问题

控制活动主要是对具体业务的各项规范,医疗卫生单位的具体业务一般包括本单位的预算管控、收支管控业务、政府采购业务、资产管理、项目建设和合同管理业务,本文仅对日常管理中容易出现问题的三个具体业务加以分析:

(1)预算业务

预算业务是医疗卫生单位资金来源的重要途径之一,对单位具有重要。正因为如此,很多单位在编制预算时,不以本单位的预算资金管控为主要目标,而以各种方式在编制预算时多申请资金,导致预算编制不符合实际,不具有科学性;在预算执行中内部预算指标分配不符合本单位各部门业务实际,存在财权与事权不匹配,对各部门履职和资金使用效率造成影响;对预算执行情况缺乏分析和考核制度,不能及时发现预算执行中存在问题和风险。

(2)采购业务

采购业务是医疗卫生单位最容易出现舞弊行为的业务之一。虽然国家对政府采购业务进行了具体的规范,并在新医改政策中也建立了国家基本药物制度和药品招标采购改革办法,但是在实践中,仍存在着不少通过减小采购数量和金额等方式来规避政府采购制度的约束,为个人舞弊创造条件的行为。

(3)项目建设

业务项目建设业务由于其资金量大,工期长等特性,在实践中也存在许多问题:立项没有可行性研究;违规或超标建设楼堂馆所;项目招投标过程中存在舞弊行为;项目建设中虚列投资完成额和建设成本套取财政资金等问题。

3.监督层存在的问题

内部控制监督是保证内部控制制度有效执行的关键因素,常见的内部控制监督主要包括自我评价、内部监督和外部监督三个层次。在实践中,医疗卫生单位对于内部控制执行过程和执行效果的监督主要依赖于外部审计监督和上级单位的检查监督,对于自我评价和内部监督涉及较少,不能及时发现内部控制执行过程中存在的问题,防范风险。

三、新医改下医疗卫生单位如何建立内部控制制度

(一)构建治理层、具体业务层和监督层三层级的完整内部控制框架

国际通用的五要素内部控制框架理论全面囊括了单位的各项经济活动管控,但是对于医疗卫生单位来说,从控制论的思想出发,内部控制其实就是单位自身从发现问题到解决问题的动态过程,因此可以考虑从制度制定者即治理层、制度执行者即具体业务层、制度执行监督者即监督层的角度构建一个较为清晰、简单的内部控制层级框架,同时对各个层级的职权和业务加以规范,从而为内部控制的实施夯实基础。

(二)针对三个框架层级中存在问题的对策

1.治理层

医疗卫生单位应当提升对内部控制重要性的认识,为内部控制的实施提供一个稳定成熟的环境:建立内部控制的组织框架,设置内部控制的牵头部门,负责组织协调内部控制工作;甄别不相容岗位和职能部门,确保决策、执行和监督机制相互分离;建立重大决策、重大事项、重要人事任免和大额资金支付业务的联签制度,防止一人独断的现象;设定风险控制目标、风险识别、风险分析和应对的评估程序,建立风险评估机制,并定期形成风险评估报告,作为完善内部控制的依据。

2.具体业务层

(1)预算业务。在预算编制过程中,严格遵循遵循“上下结合、分级编制、逐级汇总”方法,由本单位各部门对当年的预算执行情况进行评价,并在此基础上对预算年度的收支规模和结构进行预测,财会部门负责对预算项目细化并对部门上报的预算数据进行审核,确保所上报预算数据符合本单位实际且符合政策标准;财会部门在收到上级批复的预算指标后,要在内部进行预算指标的分解控制,分解过程中要注意财权与事权相匹配,提高部门履职积极性和资金使用效率,任何个人不得无理由随意调整所分解的预算指标;制定预算分析和考核机制,定期分析预算执行情况,及时发现预算中的问题并加以改进,对于预算考核要执行奖罚措施,确保预算的有效性和严肃性。

(2)采购业务。采购业务是医院产生舞弊的关键管理点之一。在实践中,对于药品采购权限要严格控制,对于符合新医改政策中国家基本药物制度和药品招标采购办法的,坚决按政策执行,必要时可以采取采购人、付款人和监督人相结合的办法,集中批量采购,尽量减少一人负责采购业务的全过程;任何人不得通过减少采购规模、降低采购金额等方式来规避采购政策的限制来为个人谋私利;同时要做好采购药品、耗材等的验收工作,确保入库药品的数量与质量。

(3)项目建设业务。对于项目建设业务,要进行可行性研究,应当建立与建设项目相关的审核机制;项目建设必须依法进行招标,并确保招标工作的公平、公开和公正;项目建设中,必须实施项目资金的专款专用,任何个人不得截留和挪用资金;对于大额的工程款支付,要实行联签制度,避免一人签批,确保资金的安全;不得虚列项目投资完成额和建设成本套取财政资金,防范财务管理风险。

3.监督层

医疗卫生单位应当建立对内部控制的内部监督机制,不能完全依赖于外部监督。在实践过程中,要建立内部控制的自我评价机制,即对内部控制制度设计的合理性、全面性、重要性和适应性作出相应的评价,以确保内控制度的控制设计是有效的;同时还要对内部控制的执行过程进行内部监督,即定期或不定期对内部控制的执行情况进行检查和考核,及时发现问题并加以改进。

四、结束语

本文从新医改政策对医疗卫生单位的内部控制的影响为出发点,按照构建的医疗卫生单位内部控制框架体系为基础,对每一个框架层级的现状加以分析,并针对问题提出相应的优化措施。但是应当看到,内部控制制度的建设和实施是一个长期的过程,医疗卫生单位要抓住新医改这一政策契机,及时修订和完善本单位内部控制中的薄弱环节,促进单位经营管理的健康持续发展。